Hace unas semanas, nuestro equipo de cirujanos al completo realizó una operación de extirpación de un adenomioma de unos 9cm. En este artículo, te explicamos como se llevó a cabo, porque estas intervenciones son denominadas de alta complejidad y qué impacto tienen en nuestra fertilidad.
INTRODUCCIÓN: QUÉ ES LA ADENOMIOSIS
La adenomiosis es una patología neoplásica benigna, es decir, es una masa anormal compuesta de tejidos, que aparece cuando las células se multiplican más de lo habitual. Es una enfermedad muy frecuente en las mujeres de 40 a 50 años de edad.
Estos quistes, llamados adenomiomas, son células endometriales que han invadido la pared central del útero o miometrio. La principal característica de estas células es su capacidad de invasión o adhesión sobre la pared del miometrio, de manera que su manejo quirúrgico es realmente complicado, especialmente si se quiere conservar la función reproductiva del útero.
En ocasiones puede ser asintomática, pero con bastante frecuencia las pacientes tienen:
- Mayor o menos cantidad de regla
- Fuerte dolor menstrual
- Sangrado entre ciclos
- Síntomas compresivos en el abdomen
- Hinchazón abdominal
DESCRIPCIÓN DEL CASO: ANAMNESIS
Paciente de 41 años que llega a la clínica tras haberse realizado 3 FIV con TGP (diagnóstico genético preimplantacional), de los cuales solo ha conseguido 1 embrión de día 5 (de su primer ciclo FIV), y el resto aneuploides (no transferibles por alguna alteración en los cromosomas).
Diagnosticada y tratada por endometriosis durante 5 años. Una vez iniciados sus tratamientos y tras una histeroscopia diagnóstica se descarta, al inicio, patología uterina.
En la exploración ecográfica en la primera visita objetivamos un útero miomatoso y adenomiósico. Se indica una resonancia magnética para confirmación del diagnóstico.
La conclusión tras su primera visita es clara. La paciente tiene un claro problema de calidad embrionaria generando embriones no transferibles por alteraciones cromosómicas, y además un problema de útero con miomas y adenomiosis.
EL DIAGNÓSTICO: QUISTE DE ADENOMIOSIS Y VARIOS MIOMAS
En las imágenes que aporta la resonancia magnética se observa:
Útero con cavidad distorsionada por masa que impresiona de adenomiosis con lesiones quísticas en su interior de 7cm que ocupa prácticamente toda la pared posterior y lateral izquierda. Además, asocia en pared anterior 3 posibles miomas IM (intramurales) con menor repercusión en cavidad. Caso complejo por causa uterina.
El adenomioma es un tipo de quiste difícil de diagnosticar. Por ecografía puede confundirse por un mioma uterino y es por eso que una de las mejores herramientas diagnósticas es la resonancia magnética, aunque requiere de mucha experiencia y conocimiento para interpretar bien las imágenes.
En el caso de esta mujer, la resonancia mostraba que la paciente tenía un quiste de unos 7 cm ocupando la cavidad uterina y desplazando el útero hacia un costado.
La zona coloreada de amarillo es el adenomioma mientras que la parte azul es el útero. En la imagen se ve como el quiste ha ocupado toda la cavidad uterina.
Una de las características de adenomioma es esa “mancha” blanquecina que suele ser líquido o células y que diferencia el adenomioma del mioma, formado sólo de tejido.
La resonancia muestra que la forma del quiste no es limpia y delimitada, sino difusa y poco definida.
Por otro lado, la complejidad del adenomioma se basa en su capacidad de adhesión e invasión de la zona donde implanta. Mientras que el mioma es un tumor perfectamente delimitado y su extracción es limpia, el contorno del adenomioma no está delimitado, es difuso y está fusionado con el tejido del miometrio porque lo invade.
LAPARATOMÍA DE ALTA PRECISIÓN
La cirugía reproductiva debe ser conservadora con los órganos intervenidos. No sólo se ha de extirpar la patología, sino que además ha de reconstruir el órgano para que pueda cumplir su función.
Por ello, en este caso se requiera de una cirugía en la que, además de extirpar los quistes, se reconstruya el útero. La mejor manera de realizarlo es mediante una laparotomía porque requiere una disección muy precisa. No hay plano de separación entre el miometrio y la masa adenomiósica.
La laparotomía es una cirugía abierta, similar a la cesárea. Una vez la paciente ha sido sedada con anestesia general, el cirujano realiza una pequeña incisión y coloca un retractor específico para poder acceder al útero limpiamente y, visualizar toda la zona a intervenir o de órganos.
CARACTERÍSTICAS DE LA CIRUGÍA
- Lo más importante es la estrategia previa: no vamos a encontrar plano y debemos diseñar cuánto y cómo resecaremos de la tumoración.
- Ha de ser una cirugía muy “artesanal”. Precisa mucho dominio de la técnica y conocimiento ya que se trata de un quiste que se entremezcla con el tejido. Es el propio cirujano el que manualmente ha de ir cortando y creando el plano.
- Extirpación limpia. Al tratarse de un quiste invasivo se corre el peligro de extirpar con el quiste el resto del tejido que conforma el útero, dejándolo sin paredes y por tanto afectando a su estructura natural. Un útero sin las capas bien diferenciadas no es funcional.
- Máximo cuidado de la cavidad endometrial. Es imprescindible que el cirujano cuide al máximo la cavidad endometrial porque es la zona más noble del útero y se corre el peligro de una rotura durante la extracción del quiste.
- Instrumental adecuado. Estas intervenciones han de ser realizadas siempre sin la utilización de electricidad, ya que los bisturíes eléctricos queman la zona provocando daños y cicatrices irreparables en la zona. Nuestros cirujanos utilizan siempre “tijeras frías” y no bisturíes eléctricos.
- Reparación óptima de la pared uterina sin dejar espacios muertos o vacíos. Es quizás el aspecto más relevante de la cirugía. A la hora de coser y reparar el útero, no pueden quedarse zonas huecas, ya que esto debilitaría la pared del útero imposibilitando el posterior embarazo. La sutura final no deja hilos expuestos y, por tanto, minimiza las adherencias, aunque sea una cirugía abierta.
RESULTADO
Es un tipo de sutura muy específica para este tipo de cirugías y que el equipo domina a la perfección porque ellos la inventaron hace más de 20 años.
POSOPERATORIO Y RECUPERACIÓN
Como ya hemos comentado, este tipo de cirugías requieren ingreso hospitalario, generalmente de 48 horas.
Una vez la paciente es dada de alta, el tiempo de recuperación es de 3 a 4 semanas.
Debido al tipo de operación, y para asegurar que no ha habido rotura o lesión en el tejido de la cavidad uterina, se debe hacer una histeroscopia a los dos meses. De esta forma, el cirujano evaluará y podrá visualizar el resultado de la operación.
